Prohlášení plátce poplatku

PROHLÁŠENÍ PLÁTCE POPLATKU

(bytové a rodinné domy, rekreační stavby a jiné)

Datum narození (IČ): ……………………………………………..

Jméno a příjmení

(název společnosti) ……………………………………………..

Telefon, e-mail ……………………………………………..

Adresa trvalého pobytu

(popř. sídla firmy) ……………………………………………..

Úhrada bude provedena dne: ……………………………………………..

v hotovosti/převodem z účtu

Ulice, číslo popisné (orientační) ……………………………………………..

Počet bydlících poplatníků ……………………………………………..

A – popelnice 120 l: týdně – 671 Kč

čtrnáctidenní – 446 Kč

roční týdenní – 2.316 Kč

roční čtrnáctidenní – 1.587 Kč

sezónní vývoz tj. v zimě týdně a v létě 1x za čtrnáct dní – 2.094 Kč

B – popelnice 240 l týdenní vývoz – 1.067 Kč

čtrnáctidenní vývoz – 827 Kč

roční týdenní vývoz – 3.951 Kč

roční čtrnáctidenní – 2.983 Kč

C – kontejner 1.100 l týdenní roční vývoz – 15.034 Kč

Já níže podepsaný plátce prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje v prohlášení jsou úplné a pravdivé.

Podpis plátce: Datum:

……………………………… ……………………………

Platba poplatku převodem na ú. č. 156 141 512/0300

Var. Symbol: …………… (číslo popisné nebo evidenční číslo nemovitosti)

** označte platný údaj křížkem, příp. písemně více variant